Für Menschen mit starken Schmerzen sind Schmerzmittel unverzichtbar, doch ihr Einsatz bringt auch unerwünschte Wirkungen mit sich. Wie Patienten Schmerzen loswerden und Lebensqualität zurückgewinnen, dazu informierten Schmerzexperten am Lesertelefon.

Oldenburger Land Zu den wirksamsten Medikamenten zählen Opioide. Die häufigste Nebenwirkung ist die Opioid-induzierte Verstopfung, kurz OIC. Sie führt zu Krämpfen, Übelkeit, starken Blähungen und Schmerzen im Magen-Darm-Bereich. Viele Patienten wissen sich nicht anders zu helfen, als die Schmerzmitteltherapie zu unterbrechen und damit jene Schmerzen in Kauf zu nehmen, die eigentlich bekämpft werden sollten.

Hier die wichtigsten Fragen und Antworten des Lesertelefons im Überblick:

Warum kommt es bei einer Opioid-Therapie zu einer Verstopfung?
Priv.-Doz. Dr. Stefan Wirz: Die Darmbewegungen werden über Kontaktstellen zwischen den Nerven und Muskelzellen des Darms gesteuert. Dabei werden Botenstoffe freigesetzt und damit das Signal „Darm bewege dich“ weitergeleitet. Opioide können an diesen Kontaktstellen andocken und die Weiterleitung des Signals blockieren. Die Folge: Die Darmmuskulatur wird gelähmt und der Weitertransport des Nahrungsbreis im Darm gerät ins Stocken. Die Verstopfung wird zusätzlich dadurch gefördert, dass dem Stuhl durch den Verdauungsprozess im Darm Wasser entzogen wird. Deshalb trocknet der Stuhl aus und wird hart.

Bei welchen Schmerzarten werden Opioide überhaupt verordnet?
Ulf Schutter: Der bekannteste Anwendungsbereich ist sicher die Behandlung von Tumorschmerzen. Doch Opioide werden auch zum Beispiel bei schweren Verletzungen durch einen Unfall oder nach einer Operation eingesetzt. Ein weiteres Anwendungsgebiet sind chronische Schmerzen, die nicht krebsbedingt sind, beispielsweise Gelenkschmerzen, Rückenschmerzen oder neuropathische Schmerzen. Nicht indiziert sind Opioide unter anderem bei Kopfschmerzen, funktionellen Störungen wie Reizdarm oder dem Fibromyalgiesyndrom sowie bei Schmerzen mit psychischer Ursache.

Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen schwach und stark wirksamen Opioiden. Welches zur Anwendung kommt, ist immer im Einzelfall abzuwägen. Wichtig ist: Opioide kommen immer erst dann zum Einsatz, wenn nicht-opioide Schmerzmittel und nicht-medikamentöse Therapien sich als unzureichend oder nicht anwendbar erweisen. Zudem sollte eine Opioid-Schmerztherapie immer durch nicht-medikamentöse Maßnahmen flankiert werden.

Verursachen alle Opioide eine Verstopfung oder kommt es auf das einzelne Schmerzmittel an?
Prof. Dr. Martin Storr: Ja, alle Opioide verursachen Verstopfung und mit einer Verstopfung verbundene Beschwerden. Wegen der unterschiedlichen Wirkstärke der verschiedenen Opioid-Schmerzmittel sind zwar Häufigkeit und Stärke der Beschwerden unterschiedlich, aber es gibt aktuell kein Opioid-Schmerzmittel, bei dem die Opioid-induzierte Verstopfung (OIC) und die vielen begleitenden Symptome nicht auftreten.

Hängt das Auftreten einer Verstopfung von der Dosierung ab?
Prof. Storr: In der Tat. Die Opioid-induzierte Verstopfung tritt durch die Aktivierung von Opioid-Rezeptoren am Darm auf. Eine höhere Dosis, also mehr Opioid, bedeutet mehr Rezeptor-Aktivierung und das wiederum bedeutet mehr Verstopfung. Pharmakologen nennen dies eine Dosis-Wirkungsbeziehung.

Mir ist häufig übel und ich habe ständig ein Völlegefühl, so dass ich kaum noch Appetit habe…
Prof. Storr: Sie beschreiben typische Begleitsymptome einer Verstopfung unter einer Opioid-Therapie. Das ist wie bei der Spüle in der Küche: Ist der Abfluss verstopft, läuft das Waschbecken über. Der verstopfte Abfluss entspricht dem verstopften Darm. Das „Überlaufen“ äußert sich beim Menschen unter anderem als Völlegefühl, Übelkeit und – wenn es ganz schlimm wird – auch als Erbrechen. Sie sollten diese Symptome gezielt mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen und nach einem möglichen Zusammenhang zu Ihrer Opioid-Therapie fragen.

Ich habe es jetzt über drei Wochen lang mit Abführmitteln probiert – ohne wirklichen Erfolg…
Prof. Storr: Herkömmlichen Abführmitteln gelingt es durch verschiedene Wirkmechanismen, die manchmal auch clever kombiniert werden, eine Verstopfung zu beseitigen. Bei der Opioid-induzierten Verstopfung handelt es sich aber nicht um eine klassische Verstopfung, sondern um eine Medikamentenbegleiterscheinung. Diese folgt einer ganz eigenen Entstehung, weshalb die üblichen Abführmittel bei der Opioid-induzierten Verstopfung nicht wirken. Eine moderne Behandlungsalternative ist die Medikamentengruppe der PAMORAs, die extra dafür entwickelt wurden. Kurz gesagt unterbinden sie die Opioid-Bindung am Darm – und damit kommt es gar nicht erst zu einer Verstopfung.

Was kann ich selbst zur Verbesserung der Darmtätigkeit tun?
Priv.-Doz. Dr. Wirz: Vor allem zwei Dinge, die jedoch oft unterschätzt werden: Ausreichende Bewegung und ausreichend trinken sind wesentlich für eine gute Darmtätigkeit.

Was ist der Unterschied zwischen Opioiden und Opiaten?
Ulf Schutter: Streng genommen kann man nur die natürlichen, im Schlafmohn vorkommenden Verbindungen als Opiat bezeichnen. In Deutschland werden hier in der Schmerztherapie ausschließlich Morphin und Codein eingesetzt. Die modernen Substanzen sind synthetisch erzeugt und zählen zu den Opioiden. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Rezeptoren, die sie ansprechen – und damit auch in ihren erwünschten und unerwünschten Wirkungen.

Machen Opioide abhängig?
Priv.-Doz. Dr. Wirz: Prinzipiell können Opioide zu Gewöhnung und Toleranz führen. Ein Abhängigkeitssyndrom kann bei Patienten mit besonderen abhängigkeitsfördernden Merkmalen entstehen, insbesondere bei falscher Anwendung. Die DeutscheSchmerzgesellschaft hat dazu Empfehlungen zur Langzeitanwendung von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerz (LONTS) veröffentlicht. So sollen zum Beispiel statt kurzwirksamer Opioide bevorzugt Opioide mit verzögertem Wirkungseintritt verordnet werden. Zudem soll besonderes Augenmerk auf psychologische Befunde von Patienten gelegt werden. Die LONTS-Empfehlungen sind öffentlich zugänglich, zum Beispiel unter www.awmf.org.

Worauf muss ich bei der Einnahme achten?
Priv.-Doz. Dr. Wirz: Das Medikament mit dem Wirkstoff Naloxegol wird als Tablette eingenommen, die bei Bedarf in einem Mörser zerkleinert werden kann. Der günstigste Zeitpunkt für die Einnahme ist morgens, möglichst eine halbe Stunde vor dem Frühstück. Alternativ kann sie auch zwei Stunden nach dem Essen erfolgen. Bei abendlicher Einnahme kann hingegen die Nachtruhe durch die gewünschte Verstärkung der Darmtätigkeit gestört werden. Wichtig: Liegt bei Ihnen eine Nieren- oder Lebererkrankung vor, sollten Sie Ihren Hausarzt informieren, damit die Dosierung falls erforderlich angepasst werden kann.

Welche Nebenwirkungen können bei der Einnahme von Opioiden noch auftreten?
Ulf Schutter: Opioide wirken auf das zentrale Nervensystem und können – besonders zu Beginn einer Therapie – Übelkeit, Benommenheit mit abnormer Schläfrigkeit sowie Konzentrationsstörungen hervorrufen. Die meisten Opioide können bei zu hoher Dosierung auch Rauschzustände auslösen. Nicht zu vergessen ist die Tatsache, dass einige Substanzen das Immunsystem sowie Libido und Potenz dämpfen können. Eine beängstigende, aber überschätzte unerwünschte Wirkung ist die Atemdepression. Gerade Patienten mit Asthma oder COPD sollten wissen, dass Opioide nicht zu Atemnot führen. Bei einer Atemnotsituation würde ein Opioid dieses Gefühl sogar vermindern. In der Anästhesie gebräuchliche Opioide wie Sufentanyl oder Fentanyl haben in entsprechenden Dosierungen eine sehr ausgeprägte atemdepressive Wirkung. Diese ist aber bei einer Intubationsnarkose ausdrücklich erwünscht. Nicht zuletzt schränken Opioide die Fähigkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Führen von Maschinen ein – besonders in der Einstellungs- und Umstellungsphase.

Mit welchen Nebenwirkungen muss ich bei der Einnahme eines PAMORA rechnen?
Prof. Storr: Nebenwirkungen im klassischen Sinne beobachten wir in der Praxis nicht. Was vielen Patienten merkwürdig vorkommt, ist die erste Phase nach Einnahme des PAMORA, wenn die Magen-Darm-Tätigkeit wieder „anspringt“. Da ist dann plötzlich über drei bis vier Tage ungewohnt viel Bewegung im Darm und dies kann sich in Bauchgrummeln, Zwicken und auch mal kurzfristigen Bauchschmerzen äußern. Das beruhigt sich nach ein paar Tagen wieder und ist als ein positives Zeichen für die Wirksamkeit des Medikaments anzusehen.

Mein Arzt hat mir geraten, mich ballaststoffreich zu ernähren. Das hat die Beschwerden noch verschlimmert…
Priv.-Doz. Dr. Wirz: Ballaststoffe können Wasser binden, was prinzipiell nicht nachteilig ist, denn dem Darminhalt fehlt ja Wasser. Aber durch eine Zunahme des Größenvolumens des Darminhaltes kann es zu Beschwerden wie Schmerzen oder Krämpfen kommen. Außerdem können manche Präparate im Darm eine „klebrige“ Beschaffenheit annehmen. Das wiederum führt zu einer Verlangsamung des Transportes des Darminhaltes. Deshalb ist es sinnvoll, Substanzen einzusetzen, die die Beweglichkeit des Darmes beschleunigen.

Gibt es Alternativen zum Einsatz von Opioiden?
Ulf Schutter: Ist der Einsatz von Opioiden medizinisch indiziert und sind alle Alternativen berücksichtigt worden, heißt das: Eine erfolgreiche Schmerztherapie ist ohne Opioide zu diesem Zeitpunkt nicht möglich. Das mag sich später wieder ändern, weshalb die Therapie auch fortlaufend überprüft wird. Da die verschiedenen Opioide auch unterschiedliche unerwünschte Wirkungen entfalten, kann eine Opioidrotation sinnvoll sein, also ein planmäßiger Wechsel des Schmerzmittels. Die OIC als häufigste unerwünschte Wirkung kann hingegen in den meisten Fällen mit hochspezifischen Medikamenten wie etwa dem Wirkstoff Naloxegol sicher und zuverlässig behandelt werden. Eine OIC sollte niemals dazu führen, dass ein Patient seine Schmerztherapie nicht einhält, weil er eher den Schmerz in Kauf nimmt als die Verstopfung.

Tritt eine OIC auch auf, wenn man Opioide nur vorübergehend einnimmt, zum Beispiel nach einer Operation?
Priv.-Doz. Dr. Wirz: Ja, das ist möglich. Allerdings gibt es auch andere Faktoren, die eine postoperative Verstopfung fördern. Dazu gehören Flüssigkeitsmangel und mangelnde Mobilisation. Eine gute Schmerztherapie, auch mit Opioiden, sollte grundsätzlich dazu führen, dass ein Patient nach einer Operation schnellstmöglich mobilisiert werden kann.